第二章

    活生生的事实似乎在不断印证：人口占中国绝大多数的农民能享受到的医疗保
障，已经降至新中国建立以来的最低水平，这已成为一个关乎国民素质、国民待遇，
关乎公正、公平原则能否体现的问题，关乎和谐社会能否构建、发展能否继续的问
题。

    农村医疗的困局应该算是农村经济社会发生重大变革的产物。那么，合作医疗
制度能否恢复？医疗保险是否可行？什么是适合目前中国国情的农村医疗保险制度？
新型农村医疗合作怎样从困境中突围？

    6.解剖“麻雀”令人忧

    如今，中国乡村医生、农村小诊所和乡镇卫生院的境遇非常窘迫。不妨解剖几
只“麻雀”。

    苦恼的村医

    他是陕西省安康市汉滨区石转镇小垭村个体诊所医生，叫唐德稳。1998年，他
从卫生职业学校毕业后回乡行医，因为附近村里没有医疗室，所以生意还不错。可
是他也有一肚子的苦衷。他说：“看起来4 个村2000多人关照我这一家，可村里的
人没几家富裕的，要么有病拖着，要么来看病却没有钱，大多是在我这儿欠账的。”
他的账本上密密麻麻地记着600 多笔欠账，有几块的，也有十几块的，除过收不回
来的烂账，总起来的数字是13216.86元。实在周转不开了，就出去收账；而外出收
账，又影响收入。

    在简陋的诊所里，他一边把针头、纱布放在高压锅里消毒一边说：“山里人穷，
生病了一般是先拖几天，不行就挖草药将就，再不行才来看；看病又舍不得花钱，
吃药不吃贵药，没钱就要欠账。因为都沾亲带故的，不赊账面子上过不去，所以挣
不到几个钱。比起镇上的诊所差得远。”2004年的收益账是：欠账加上现金总共收
入14000 多元，进药开支11000 多元，纯收入不到3000元。这对于一个掌握有专业
技术的精干的青年人来说，他的劳动价值确实显得低了一点。

    “唉———我这诊所的条件不行，只能卖药、挂吊针和肌肉注射，想添置一些
东西，多进些药，又缺本钱，所以小病能看，大一点的病就只好送出去了。”他低
沉的语气中显然流露出了些许遗憾和无奈。

    还开不开这个诊所？唐医生举棋不定。按说，有这么个诊所，村民治病毕竟方
便一些，可自己已被赊账弄得没法周转，继续留在村里养不了家；搬到镇上去吧，
又得有门道，要么挂靠政府的计宣站，要么挂靠兽医站，要么挂靠村办医疗，这样
才能节省很大一笔证照花费，可他还没有找着下家。何况，村里缺医少药，镇上并
不缺，集镇上的医院和诊所已有8 家。

    面对这位苦恼的村医，我又能说什么呢？我和他一样无可奈何！

    尴尬的小诊所

    已经取代“赤脚医生”的农村经营性小诊所，正处于极其尴尬的状况：农民的
消费能力使其挣不着钱，简陋的设施让他们无力出诊看病。

    吉林省扶余县三井子镇纪家村是一个经济条件不错的村，刚开诊所不久的左海
霞却一直为挣不着钱而犯愁。她的药柜里摆着几十种药品，多数是便宜货，即使这
样，药卖得也不快。诊所挣钱的渠道主要是卖药和收处置费。而在农村卖药利润非
常微薄。左海霞说，即使价格较高的“速效救心丸”，有5 毛钱的利就顶天了，至
于一般农民常用的“镇痛片”，1 分9 进，2 分钱卖，只挣1 厘。处置费一次2 元
钱。卖药一天毛收入最高十几元，处置费收入有时几天也见不到一文。

    付连光诊所是吉林省松原市大洼镇解放村中比较正规的诊所，53岁的付连光早
年从白城卫校毕业，曾在镇卫生院工作多年。这家诊所的设备只有听诊器、体温计、
血压计“老三件”。“诊所应付头疼、感冒、发烧还行，大点的病就看不了，平时
多数时间是靠卖药维持。”付连光的妻子说起自家的诊所显得很无奈。

    同是这个解放村的村医赵胜峰说：“去年，一个村民来求医，我根据他的症状，
判断是脑出血，可村里根本治不了。等120 救护车赶来时，患者已经没有意识，在
送往医院途中死亡，令人非常痛心。”

    也许你认为，西部陕南山区和东北地区经济落后，农村医疗状况就是那个样子
吧。那么，东南沿海地区情况如何呢？

    困窘的农村医疗

    2004年3 月，福建省宁德市人大常委会对全市农村医疗卫生情况调查的结果表
明：

    （一）农村缺医少药，就医难的现象比较突出。在农村，农民看病难、难看病、
看不起病，最基本的医疗需求难以得到保障。1.偏僻地区人口流失严重，医疗资源
不足，村医难维持生计……据统计，全市农村卫生所空白点就有341 个，占全市行
政村的15.8%.2.就医费用居高不下，农村群众难以承受。过去一个阑尾手术费用开
支约300 多元，现高达3000多元，相当于农民50担谷子或一年的农业收入。据蕉城
区洋中镇卫生院对乡村患病人群医疗费用支出的统计，一般情况下，在卫生所就医，
费用约30>45 元；在卫生院住院，要500>700 元；在县级医院住院则需5000>8000
元。由于医疗费用攀升，低收入人群就医难的现象显得突出。我市乡村农民收入大
都处在1000>4000 元之间，这样的收入水平，大多数人只能维持正常的生产生活需
求，一旦生病，这些人就束手无策。医疗费用的攀升，使许多地方出现赊欠医疗费
的现象。3.乡村群众因病返贫现象突出。据全市初步统计，因病致贫返贫的约占贫
困人口的60% 以上。屏南县路下凤林村，一位村民30来岁，开拖拉机跑运输，收入
颇丰，盖了新房，尚有存款3 万多元，后因喷农药时中毒，先后送乡、县、省医院
治疗，花了4 万多元，两年来不能从事劳务，妻子、孩子又相继生病，一下负债7
万多元，很快就成了贫困户。古田县大桥坑头村一位村民，胆囊炎穿孔，送省立医
院手术，仅40天就欠下债务10万多元，立即跌入贫困深渊。4.农村卫生所站还存在
缺药、少药等问题。进药渠道多样，伪劣药品充斥药品市场的现象不断发生。据各
地药品检查的情况看，伪药、劣药、过期药和缺药的现象，在一些医疗所、站时有
发现。这种情况，直接危及病人的病情、影响患者的健康。

    （二）乡镇卫生院和村卫生所步履维艰。改革开放以来，许多行业在改革的浪
潮中脱颖而出，展现出勃勃生机。但乡镇卫生院和村卫生所，则一直在困惑中艰难
跋涉，其困难与矛盾重重。1.许多基层卫生院设备简陋、人才缺乏。由于基层基础
条件差，加上基本的生活难以保障，因此造成医务人员分布很不合理，不少乡镇卫
生院业务骨干紧缺，农村卫生所更是缺医严重。2.乡镇卫生院卫技人员的工资难以
兑现。3.农村合作医疗难以开展……

    （三）农村医疗卫生事业投入严重不足。我市（县、市、区）及乡（镇）财政
运转困难，长期未能摆脱被动局面，使国家许多关于医疗卫生方面的政策难以兑现。
一是乡镇卫生院全民职工100%，集体职工60% 的补助工资政策未能全面兑现，欠账
较多。据初步统计，从1997年至2003年止，全市乡镇卫生院按规定财政应兑现人员
工资6630.82 万元，实际到位拨款1984.93 万元，被拖欠达4645.89 万元。二是农
村卫生三项建设和世卫贷款配套资金不到位，影响了事业发展。三是一些地方财政
挪用、挤占、克扣卫生专项资金的现象还比较严重，影响了卫生部门向上争取资金
的积极性。四是政府应当支持卫生事业的专项资金相对减少。这种不良的量的积累，
对医疗卫生事业的影响将逐年加剧。

    这些点点滴滴的调查情况，当然代表不了全国，但也算是解剖了一只只“麻雀”
———麻雀虽小，五脏俱全，我们可以窥一斑而知全豹。

    7.“新农合”遭遇尴尬

    正在提速扩大的新型农村合作医疗，被公认是针对农民看病难开出的一剂良方。
但是，这一良方还是“好事多磨”。

    据了解，目前国内只有600 个县参与新型农村合作医疗，其余的2000多个县都
还没有被覆盖。所以，要想达到2007年的60％、2008年80％的覆盖率，以及2010年
的基本覆盖，还有许多工作有待完善。

    先看看西北地区。

    2003年9 月16日，宁夏隆德县人民政府批转了《隆德县新型农村合作医疗制度
试行方案》，此举意味着地处山区的隆德县已率先拉开宁夏新型农村合作医疗制度
的序幕。

    2003年9 月28日，试点工作在隆德县13个乡镇全面推行。资金筹集方面，实行
农民个人参与筹集与政府补助相结合的办法，个人筹集以户为单位，每人每年交纳
医疗资金10元，主要用于门诊费用；中央、自治区、县三级财政每年配套资金20元，
主要用于大病统筹。参保农民在定点医院住院治疗，按实际支付的住院发票分档次
按不同比例报销，报销起点为200 元。依照测算，隆德县农民个人应筹集合作医疗
基金172.7 万元，参合率达到90%.

    对山区农民来讲，能像城里人那样拿着发票去报销，实在是件想都不敢想的事。
所以，尽管该县宣传力度比较大，可初始推行时，一方面本着农民自愿的原则，另
一方面也不能不向乡村干部硬性压指标。各项措施所带出的直接效益是：截至2004
年9 月30日，新型农村合作医疗共为参合群众报销住院费229.3 万元、3529人次；
报销门诊医药费92.5万元、64022 人次。隆德县顺利通过了国务院新型农村合作医
疗联合评估组的审评验收。

    然而，新型农村合作医疗制度在隆德县的农村还是遭遇到了尴尬。

    在陈靳乡新兴村听说了这样一件事：因头脑里从未有过报销意识，一患脉管炎
的张姓农民花了几千元的医疗费，最后却连一张票据都未保留下来。村支书柳应春
介绍说，第一年搞试点时因为带着硬性规定，全村1209人，参合率达到90% ，现在
参合的村民连60% 都达不到。有的村民家里，村干部至少四次登门动员，也未能说
服对方，甚至有的村民直接质问村干部：“如果我没病怎么办？那钱不就让别人花
了吗？”虽说个人筹集部分的资金才是每人10元，但在大部分山区农民眼里，它仍
然是一个不小的数字。调查中发现这样一个现象：凡年轻的、病少的农民都不愿意
参合；还有的患大病住了院，才想起新型农村合作医疗制度。

    与每日的吃饭、穿衣不同，侥幸心理广泛地存在于山区农民之中。在他们看来，
看病的花费毕竟不属于刚性支出部分。

    2004年，隆德县确定全县新型农村合作医疗参合率达到90% ，但截至2004年底，
该县收缴合作医疗资金67.3万元，参合率仅为38.98%. 该县卫生局一位干部不无担
忧地说：据测算，农民参合率只有达到85%>90% ，这项制度才能正常运行，也就是
说，如果投保人数过少，新型合作医疗很容易崩盘。

    是的，像患病这样属于随机潜在的风险，不能使没有多少余钱的山区农民产生
固定的医疗消费投入意识。新型合作医疗在隆德的推广还需要一定时间。

    再看看中部地区。

    自从2003年7 月1 日开展新型农村合作医疗以来，每逢赶集的日子，便是湖南
5 个试点县之一———桂阳县各乡镇合作医疗管理办公室最忙的时候，参加合作医
疗的农民往往会利用这个时间到镇里报销他们的医药费。

    《桂阳县新型农村合作医疗实施办法》规定，合作医疗的筹资标准为：农民以
户为单位，每人每年交纳20元；中央和省、市、县地方财政共出20元。参加农民每
人每年可获8 元门诊医药补助费；另外，参加农民的住院医药费可按照不同级别医
院的报销标准得到相应补助，一年内的最高补助为5000元。对于家庭困难的住院农
民来说，参加合作医疗得到的补助无疑为他们减轻了不小负担。

    尽管桂阳县上下把合作医疗试点工作当作一项民心工程来抓，参加医疗的农民
看病住院也切切实实从中获得了实惠，但一年多后，效果却不尽如人意。截至2004
年8 月中旬，桂阳县参加合作医疗人数为22.3万人，覆盖率仅为33.3％。

    桂阳县是全国有名的烤烟种植大县，农民多以种烟为主。较之其他一些农业县，
这里农民的经济收入相对稳定且有所保障。但是，为什么合作医疗这样一件利民的
大好事，对多数农民却如此缺乏吸引力呢？

    一些基层干部说，由于历史上村合作医疗的阴影，加上大多数农民长期以来对
健康重视不够，最终导致相互间缺乏一种共济互助意识。

    为调动农民的参合积极性，桂阳县印发了17万本宣传手册发放到农民手中，并
发动各乡镇干部深入农户家中做思想工作，当地电视台还制作了专题节目连续播放。
同时，桂阳县已按照要求成立专门的合作医疗管理机构，并组成一个由县人大、政
协牵头的监督委员会，对资金使用情况定期监管审核，以确保合作医疗筹资专款专
用。但乡镇干部做思想工作效果欠佳。同时，在桂阳县一些村镇仍存在政策宣传的
“真空”地带，这些做法并没有从根本上打消一些农民的顾虑。有的农民对合作医
疗还是一无所知。

    除了对政策缺乏足够了解以外，目前医药购销体制不畅，乡镇和县级医疗卫生
水平有限，无法达到“小病不出村，大病不出县”的要求，这些原因都使得相当一
部分农民站在了合作医疗的大门之外。

    也看看东南沿海地区。

    广东是中国最富有的省份之一，这里的“新合疗”推广该顺利吧？

    广东省曾提出到2006年全省大多数乡镇初步建立农村合作医疗保障制度，参加
人口覆盖率达到60％以上。然而，在广东一些山区，要开展农村合作医疗却碰到了
种种困难。

    肇庆市广宁县是一个拥有45万农业人口的县，人均年收入约为3000元。该县从
1998年开始在洲仔、石咀和坑口3 个镇办农村合作医疗试点。到1999年在全县推广，
要求农民以户为单位，全部参加，并准备了多套方案给各镇选择，其中较多采用的
是每人每年交10元，看病不收门诊费、住院最高报销500 元的“既保小又补大”的
方案。合作医疗于当年9 月份启动，到年底全县连学校师生参加医疗保险在内的医
疗保障制度覆盖率达40％。然而到2000年，该县参加合作医疗的人已经是凤毛麟角，
全县的合作医疗覆盖率基本为零。

    像广宁的这种合作医疗从红红火火到冷冷清清的现象，在广东省甚至全国并不
少见。合作医疗本身是一个好事情，为何会碰到这种尴尬的情况呢？或许来自广宁
县基层的声音会道出其中的一些“窍门”。

    对于人均年收入为3000多元的农民来说，一年交10元并不算多，然而要向这些
农民收10元的合作医疗费用却十分困难。

    在农民当中，大多数人寻求医疗保障的意识不强，存在“大病当小病，小病当
无病”、“小病不出门”的思想。因此，一些农民尽管相信合作医疗的好处，却还
是不愿意参加合作医疗。他们没有看到，正是因为他们不生病，才累积了这个基金，
而只有稳定增长的基金才能保证广大农民的长远利益。

    由于定点的基层医疗单位报销标准较低，农民可享受的报销范围和幅度都不大，
难怪有农民说：“免几块钱的诊费一点用处都没有，我有时从村里坐车到镇里看病
都要几块钱了。报销部分住院费，我一年到头都不生大病的，享受不了；真要有个
大病，花个三千、五千的，报销几百块也不中用。”的确，交纳的费用不高，所享
受的“待遇”也相对低。但是，要交纳过高的费用，山区的农民能负担得起吗？

    合作医疗在乡镇的操作管理上也存在很多困难。由于部分村干部素质偏低，操
作上的违规现象时有发生，在某种程度上也伤害了农民的积极性。

    广东省的珠江三角洲地区，由于其经济发达，农村合作医疗资金的筹集基本上
由政府和集体包揽。但在像广宁县这些山区，县、乡镇政府本身的财政就存在很大
的困难，有些地方甚至还负有沉重的债务，不可能对合作医疗给予资金补贴。

    还有，也许因为当初的文件对于报销比例等细节没有硬性的规定，在具体操作
过程中，农民所能得到的好处大打折扣。

    农村的青壮年大多数外出打工。按照规定，外出人员参加合作医疗，必须在当
地诊病，在县外诊病的不得报销。农村流动人口恰巧处于一个医疗保险的真空地带。
由于没有正式户口，他们尚不能参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗又要求他
们返回原住地看病。这样，他们难免游离在医保体系之外。这些外出务工的人就算
参加了合作医疗，也不便到指定的医院诊病，因此也享受不到合作医疗的好处。他
们总不能因为一个感冒就特意坐车回来看病吧？这部分人因为享受不到好处，参加
合作医疗的几乎很少。由此也产生了另外一个问题，村里大部分的青壮年出去了，
剩下的多数是“389961部队”（妇女、老人、儿童），对合作医疗基金造成很大的
压力。

    新型农村合作医疗制度的门槛费要300 元，花不到这个数就享受不到相关待遇，
很多农民都觉得难以接受。有的地方合作医疗搞了大半年，基金却只花了五分之一！
被称为“救命钱”的合作医疗基金，为何花得少？报销门槛过高、手续复杂是个重
要原因。

    “新农合”还在村医面前遭遇尴尬。

    吉林省是国家确定的新型农村合作医疗试点省之一。省上确定了一批乡、县定
点医疗机构，还计划把农村诊所纳入定点医疗机构范围。可有的村医担心，新型农
村合作医疗会成为诊所的负担。

    松原市一名不愿透露姓名的村医，在得知自己的诊所被确定为定点机构之后，
表示不情愿。他说，按说作为定点医疗点在合作医疗的政策下可以多吸引病人，但
实际情况并不是这样。比如生孩子，如果按合作医疗政策，到定点医院生孩子，花
1200元钱，按30% 的比例报销，自己还得掏800 元；如果在民营医院，正常产只需
400 多元。在用药上，比如“木瓜丸”在一般药店2 元一瓶，在定点医疗机构却是
5 元一瓶，而且定点医疗机构的药可以报销的都是便宜药，农民想用的药效快的药，
不少在报销范围之外。因此有的人不愿意选择定点医疗机构。

    政府组织医疗卫生从业人员进行技术培训是必要的，可培训需要从业人员自掏
腰包，不少人有抵触情绪。在扶余县三井子镇纪家村，村医刘训的诊所被列入定点
医疗点。刘训说：“听说将来要求我的诊所必须适应新型合作医疗需要，设诊室，
配紫外线灯管、高压灭菌锅，费用自己掏；有关部门还要给我做个合作医疗定点诊
所牌匾，费用是1000元；还要搞培训，买教材。这些钱对我来说就是负担，我觉得
不该自己花。”

    卫生行政部门的“作为”也使“新农合”难堪。

    一些卫生行政部门，往往以所谓“定点”为借口，垄断农村合作医疗和社会医
疗保险服务市场，只限在隶属于本部门、关系户、“菜园子”范围内的医院开展，
利用手中的权力或所谓行政职能，进行权钱交易、权情交易，从而卡断其他社会团
体和民营医院的医疗服务业务。这种做法，给新型农村合作医疗参保的农民自主选
择就医上，带来新的麻烦和费用报销难，给欢天喜地参保农民的心里泼了冷水。

    卫生部卫生经济研究所副所长王禄生说：“有的地方领导在确定报销方案时，
有意降低报销比例，套取中央资金，使合作医疗成了‘钓鱼工程> ，背离了中央补
助农民的初衷。有的地方领导认为，既然农民参加合作医疗中央给钱，那就不要白
不要，就争着搞试点。个别县半年过去了，基金仅仅支付了20% ，80% 都沉淀下来。”
一方面是农民嗷嗷待哺，一方面是基金过度节余。如果缺乏完善的监督机制，这些
资金被挪用的可能性很大。这也许可以解释为什么各地争相扩大试点。

    现在国家干部有公费医疗，城镇职工有医疗保险，就是农村的农民什么保障也
没有，重建的新型农村合作医疗也是保大病的，农民并没有太多的奢望。但国家得
让农民看病便利、看得起病。解决了农民看病难就解决了医改的主要问题。

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