第七章 于欣:男,47岁。老年精神病学专家,主任医师,教授,博士生导师。北京大 学精研所所长兼北京大学第六医院院长。中华医学会精神医学分会候任主任委员、 中国医师协会精神科医师分会首任会长。 于欣是1982年入北医的,高我一级,算我师兄。但让我惊讶的是,岁月在他脸 上居然没留下多少痕迹。我说的“脸上”不光指皮肤的松紧或皱纹有多少,还包括 眼神的闪烁、微笑的率真和说话时略带羞涩的兴奋劲儿,瘦小,俊帅,聪灵,悠哉, 仍像一位翩翩少年。在院长办公室内宽大厚重的大写字台后,他背着大窗,逆光而 坐,手里扇一把很大的折扇,谈话间时开时合,忽动忽静,说是在扇凉,更像玩一 件戏曲道具。 聊起与精研所的缘分,于欣院长说是“阴错阳差”,只因毕业时他对几个可能 去的科室都没特殊兴趣,只因有位曾在精研所做过科研实习的同班同学鼓动他, “去精研所吧,那里挺好玩的”,并给他讲了许多稀奇古怪的见闻,天花乱坠地描 述药物代谢实验,说一片小小的药粒如何改变人的精神状态。或许,于欣选择到精 研所工作,恰恰因为对它不了解而导致的孩子式好奇。对他的选择,家人一致表示 反对,但出于逆反心理,越有人反对,他越想试试,因为反对传递给他的信息是: 这个科与众不同。 工作一段之后,于欣开始后悔,因为上学时受到的医学训练完全不适合精神科, 检查病人的方式,诊断病情的思路,都跟自己了解的科不一样,不能根据病人主诉、 症状、体征迅速做出诊断,而要花很多时间搞清病人的生活故事,然后揣摩疾病的 来龙去脉。另外,精神科写病历的格式、接谈病人的方式与如何制订诊疗计划,都 跟已有的知识接不上轨,感觉吃力,他想:不是自己入错了行,就是掌握的知识有 欠缺。幸好当时所里常组织年轻大夫听课讨论,50年代初毕业于湘雅医学院的许又 新教授经常跟年轻大夫一起泡到深夜,用纯正的牛津音讲解英文教科书和国外的案 例,于欣和同伴一边补专业,一边学英文,许老扶植年轻人不遗余力。于欣对那段 时光的印象是:书多讨论多年轻人多,学术气氛活跃,纯粹,热烈,浓重。大家的 课题不同,导师不同,凑在一起能激活思路,也再度激起了他的兴趣。 于欣看上去瘦小羸弱,所以被分到女病房,女病人也有躁狂发作,但女护士就 能把病人降住,轮不到他上手。好男不跟女斗,倒也心安理得。80年代末,精研所 还在“桃花源”,由于门诊空间很小,显得很拥挤,只有老教授接诊可独自一间, 其他大夫只能两人共用一个诊室。屋里摆放两张木桌,这边病人主诉“手淫失眠”, 那边病人抱怨“到了更年期”。人手不够,医生什么都干,换床单,插尿管,给怀 疑病毒性脑炎的病人做腰穿。 做住院医生半年后,有件事对于欣刺激很大:病房里有位女病人自杀。病人住 院,毛巾、腰带、鞋带类的物品都被收走,没想到这位女病人跟探视的丈夫要了一 块大手帕,趁人不备在床栏上自缢。讨论这个病例时,于欣反复思考:事发前怎么 没能意识到这位病人有自杀风险?是病人没流露自杀迹象,还是医生没有发现?仔 细回想,病人的举止提示了一些异常信号,比如一些怪异思维,比如对家庭关系和 现实场景的判断,但自己为什么没识别出来?为什么没能预测到?这次事件让他感 到人的心理活动微妙莫测,正视到临床工作生死攸关,并促使他将“看疯子”的职 业当成一门学科钻研,尽管现在多了许多心理测试、影像技术等技术手段,但诊断 心理疾病仍不能像诊断乳腺癌那样,还必须依赖于医生严格的技术训练、理解的天 分、多学科知识和临床经验,精神科的诊断治疗最好的工具,还是精神科医生本身。 有一次值夜班,有位女病人突然癫痫发作,上学时虽背过癫痫的症状和处理原 则,但只是纸上谈兵,于欣从未亲眼见过,一时紧张得不知所措,立即叫来二线大 夫。二线大夫不急不慌,细声慢语:“来,把她放平,垫一下头,检查看看有没有 咬伤,拿手帕给她垫一下舌头,看看有没有憋气……好了。”果真,病人过了一会 儿便恢复了常态。因此,精神科大夫不仅要解决精神问题,也要学会如何解决躯体 问题。 80年代末全国气功热,经常有练功走偏犯病的。有个女孩,进了诊所就满地爬, 而且随地大小便。当时精研所也请过一位“给医生开天眼”的大仙,看到之后只说 了一句:“附上了!”想来是指“邪灵附体”。女孩家长立即辩解,说女孩练的这 种功不会走邪,练好了可以看到梅花鹿,闻到梅花香,不可能练偏。最后,女孩做 腰穿检查,结果发现是病毒性脑炎。可见精神疾病十分复杂,其走向与结局未必会 跟想象一致,要想辨别无误,一是跟患者建立关系;二是进行临床观察,这样才能 获得可靠资料。 一个30多岁的年轻人,也因练气功走火入魔,产生幻听,自称有一位呼风唤雨 的老神仙教他功法,所以急于出院赴二龙山修行。于欣每隔两天就问他一次:“老 神仙还跟你说话吗?”问的次数多了,病人也意识到,他若说实话就别想出院,于 是有一天痛快地改口:“不说啦!他已经两个星期没说了。”通过观察,果真发现 病人自语自笑的情况少了,陪床家属也说,这些天他没再提老神仙。于欣半信半疑, 跟踪监视,发现病人一到放风时间,就立即跑到院子里,独自坐在小椅子上喃喃自 语。于欣蹑手蹑脚摸过去,猛地抓住他的胳膊,问他是不是在跟老神仙说话?他隐 瞒不过,只好承认。他说是老神仙叫他到院子里来的,说这样就不会被发现,老神 仙要他瞒着的,否则永远出不了院。于欣说,做一名好的精神科医生,不仅要善于 观察,还要悉心体察。有位病人尿储留,痛苦不堪,经验丰富的护士长说尿储留由 便秘引起,亲手为病人掏粪,掏出一堆恶臭的粪块之后,病人的表情如释重负,木 讷的脸上竟露点笑容。可见,及时缓解病人的躯体痛苦,也有助于减轻抑郁情绪。 住医院时很累,三天两头要值班,夜里就怕电话铃响,为了迅速入睡,于欣吃 过安眠药。一天夜里,刚入睡的于欣被叫到三院急诊会诊,一个有精神病史的病人 因服毒洗胃……次日醒来,于欣暗自一惊:由于安眠药的遗忘效应,他虽然记得去 过三院,但记不清具体做了什么,立刻拔腿往三院跑。病人还在观察室,他要来病 例看了一遍,认定处理得当,心里的石头这才落地。从那以后,他即便失眠也不再 吃安眠药。精神科大夫和外科大夫一样责任重大,不知道什么时候会出什么事,病 人随时可能发生意外。 精神科不像其他科室,病人对医生会更挑剔,如果一位医生个性太强或态度冰 冷,有些病人就会看不惯,产生抵触,不能像对医生那样的信任和倾诉,医生如果 不能跟病人进行一定的情感交流,不产生一定的情感共鸣,就很难体察到病人的情 感变化,难以作出正确判断。于欣接诊过一位男病人,一进门就用一波三折的戏剧 语言滔滔倾诉:“大夫,我要崩溃了,我死的心都有了。您知道吗?我最近挨了三 大板斧:爱人被查出身患绝症;爱人告诉我‘你最喜欢的小三是我跟别人生的’; ‘小三他爹是你最好的朋友’。当时我真想把她掐死,可她已经是快死的人了;我 想掐死小三他爹,但那是二十年前的事了;我想把孩子掐死,可他是我二十年来最 疼爱的人,所以只有我自己去死……”于欣有句话说得很有哲理:“生活看似合理 的事,可能根本不像你想象的那样,而看似癫狂的事,背后也可能有太多的合理因 素。” 在门诊,于欣还接诊过这样一位病人:大学女生,因尿失禁看病,被别的科大 夫转到精神科。冬天,女孩浓妆艳抹,穿着很厚的羽绒服,说话句句都带着挑衅。 “你为什么问我这个?”“为了了解你的病情。”“我来看病,你为什么让我脱衣 服?”“为了给你做体检啊。”于欣耐着性子向她解释,对方这种挑战权威的强调 让他很不舒服。女孩勉强开始脱衣服,脱了一层又一层,最后剩下一副骷髅架,皮 肤干得皮屑满地,连女孩的母亲都吓傻了,她竟然没发现女儿瘦成这个样子!原来 她穿厚衣服是为隐瞒消瘦,浓妆艳抹是为掩盖贫血,原来这是个厌食症病人,过度 服用泻药和利尿药导致电解质紊乱。于欣终于理解,女孩表现出的挑衅实际是一种 防御,生活中她别的无法掌控,唯一能掌控的是自己的食欲和体重。 当然,理解归理解,但医生不能跟病人的情感完全合拍,否则无法保持客观中 立的观察态度。某医生过于听信女患者的主诉,结果情绪冲动地跟患者的丈夫争吵 起来。过强的同理心还会让医生站到病人角度,不能把病人的病态和合理性剥离开 来,治疗自然会受到影响。于欣说:“精神科医生需要有一定的人格特点,比如良 好的领悟力、感受力、同理心、自控力,识别自身情感变化和自省的能力,这既跟 个人天性有关,也受后天训练影响。如果只把病人当成病人,只关心你想提取的病 症,肯定当不好精神科大夫,面对无穷无尽的诉苦,你会感到厌倦无趣。但如果你 把病人的诉说当成一个故事来听,当成一个生活角色来理解,就会觉得很有意思, 因为每个人的痛苦源都不一样,对人生的理解、对生活的态度都各不相同。”想来, 能够诱引于欣走到今天,还是少年式不倦的好奇心。 有人认为,精神科大夫经常接触精神病,自己也变得神经兮兮。于欣则说: “没有资料表明精神科大夫容易得精神病。就拿医生自杀率来说,麻醉科医生排第 一,口腔科医生随后。不过,精神科医生要接受病人的感情垃圾,如不能及时转运, 倾倒,如果都自己盛着,势必会受到情绪侵扰。当然,也有人选择干这行,自身可 能在某些个性精神活动上有所偏移,对病态的精神行为非常关注,这种人或许有这 种倾向。” 精神疾病不分男女老少,不分职业,任何人都可能在生活的某一阶段遇到精神 问题,医生也不例外。有一次,于欣在病房遇见一位曾经教过他的代教老师,由于 压力过大,精神崩溃。一个过去做事很严谨的人变得神态恍惚,无所事事,嘴里在 舔棒棒糖。 生活中,人们对精神科大夫的偏见实际来源于对精神病患者的歧视,觉得这种 救治没什么价值。于欣教授给了我几个令人震惊的数字:全中国有1600万的重症精 神病患者,根据北京市的一份调查,在成年人口中,重性精神病患者有1%,抑郁症 3%~4%,如此高的患病率,每个人都有患病可能,每个行业都可能波及,有的人正 在事业的高峰期发病,因此更有治疗价值。约翰·德莱顿说:“天才与疯子比邻。” 亚里士多德也说:“没有任何天才人物不带有疯狂的特征。”作家里有荷尔德林、 斯威夫特、爱伦·坡、斯特林堡、兰波、庞德、海明威、克莱恩、弗吉妮亚·沃尔 夫、乔伊斯和里尔克,作曲家里有柏辽兹、舒曼、亨德尔,画家里有博希、丢勒、 康定斯基和凡·高……近说身边,诗人食指至今还住在精神病院。于欣说,在医院 确实遇到过一些很有天赋的病人,通常精神病严重打击创作力,但也有的时候互为 促进,不知道是疯癫使天才获得更大的表现,还是天才发挥到极点时脱离了常轨。 1995年,于欣开始读沈渔邨的临床精神病学在职博士研究生。我虽然没采访到 沈老,但这个名字无处不在,黄悦勤说她是精研所的创建人,王玉凤说她是中国现 代精神病学的主要奠基人和开拓者,于欣更对这位老前辈在学术领域的高瞻远瞩和 追风赶潮钦佩不已。 沈渔邨出生于1924年,从小崇拜居里夫人。“七七事变”后,她穿过日军封锁 线,辗转三个月逃到昆明,在西南联大读生物系,西南联大解散后,她转到北京大 学医学院医学系,1951年毕业,1955年留苏,把毕生精力献给了精神病学。沈老是 前卫生部部长钱信忠的夫人,听王玉凤讲,有人曾跟老部长开玩笑说:“别找你老 婆了,你老婆早嫁给精研所了。”1986年沈渔邨被挪威科学文学院聘为国外院士, 1997年当选为中国工程院院士。于欣说:“沈院士的目光始终盯在精神病学领域的 世界前沿,大学时代学过英文,留苏学会俄语,后来又自学德语翻译文献。‘文革 ’刚一结束,她就出访美国,重拾英语,拿着《英语900 句》打电话。早在1973年, 她就带医疗队下乡做精神病防治;80年代初,她意识到摸清全国精神病情况的重要 性,否则无法制定政策,争取政府和社会支持,于是她领导做了两次全国流行病调 查;遗传学刚一兴起,她就创建了遗传室;90年代初,老龄化问题尚不突出,她就 预见到老龄问题的重要性,动员我做这个领域。”1996年,沈院士送于欣赴澳大利 亚墨尔本大学进修老年精神病学,1998年在约翰·霍普金斯大学进修物质依赖与公 共卫生、老年精神卫生、HIV 感染者及艾滋病患者的精神卫生问题。2000年于欣博 士毕业,果真从事老年精神病职业。 2012年5 月北京市卫生局公布,北京市户籍居民平均期望寿命首超81岁!寿命 长了,心理问题也多了,空巢老人、角色变化、经济地位下降以及家庭、社会与生 活环境的变迁,以及器官衰退和糖尿病、高血压、冠心病等躯体疾患,都可能导致 老年人的焦虑、抑郁等情绪问题。于欣帮过一位直肠癌术后的老人,手术虽然成功, 但造瘘让她无法适应。她是位整洁成癖、极讲面子的上海人,总觉得自己身上带有 臭味,为此痛苦焦虑,多次自杀。经过药物治疗和心理治疗,老人找到了活下去的 驱动力,即使后来不幸骨折,也没夺走老人生活的勇气。还有位老人,先是老伴中 风,随后儿子死亡,白发人送黑发人,老人再绝望也情有可原。随着社会老龄化的 加重,于欣的使命也越来越重。 聊过沉重的话题,于欣讲了个发生在“桃花源”的爱情故事,虽有悖常理,但 真实感人。通常来讲,精神疾病会慢慢蚕食人的思维、情感和交往能力,使病人与 亲友间的关系冷却疏远,但有一对恋人却是例外。女孩练功走偏,认定自己的真气 给师傅吸走,总觉气不够用,小口喘气,即使冬天也要打开窗户探出头吸氧,被诊 断为重性精神病。当时,男友正准备跟她分手,但出于同情,三天两头陪她看病, 时间长了,两人关系反而越来越近,两人后来还结了婚。许多年后,于欣碰到男孩 来医院拿药,关切地问:“她现在怎么样?”“还那样。”“你们俩呢?”“还过 着呢。她不可能离开我。”“那你呢?”“我觉得,可能我也离不开她了。” 采访结束前,我问于欣:“如果你能随意选择,你觉得哪种职业最理想?” “蔡澜那种,”他不假思索地回答,笑脸上流露出少年的俏皮,“你看,他又 吃又玩,还有人供着,能到不同的地方看不同的人,多有意思。唉,等我退休以后 吧……不过,估计等我退休,也跑不动了。” “也许,到了那时你会羡慕你的病人,”我也跟于欣院长开了一句玩笑,“坐 地日行八万里,巡天遥看一千河。用不着出门,就可以看到自己想看的景,听到自 己想听的话,见到自己想见的人。”