中国农民的寒酸生活(7) 受政府投入不足及农村预防保健机构服务能力的限制,农村公共预防保健服务 十分薄弱。预防保健服务属公共卫生产品,供给利用在一定程度上取决于政府的投 入。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占支出的三分之一左右,大部分款项来 自业务收入。这使防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展, 轻视妇幼保健等公共卫生服务。现阶段农村预防保健的任务仍然非常繁重。计划免 疫控制以外的某些传染病(如肝炎等)尚未得到有效控制,一些新的传染病(如性 病、艾滋病)发病率出现上升趋势。据对全国400 个村卫生室调查,三分之二的村 卫生室缺乏病历记录,对注射器和针头的消毒率<50% 。20世纪90年代以来,中国 HIV 阳性报告年均增长率高达30% ,绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传 染病的防治工作,农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。1993年调查显示,农 村地区的产妇在家中分娩的占到76.6% ,住院分娩的仅占21.7% ,全国农村儿童的 健康体检率只有33.4% ,地方病主要分布在农村,如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸 虫病等在很多县还没有得到根本控制,地方病的防治任务还十分艰巨。 疾病增多、人口预期寿命下降是“经济转轨国家”面临的一个重大挑战。我国 的渐进式改革虽然避免了短期的社会阵痛,却仍然体现了“转轨经济”一些消极的 社会后果。反映农民健康状况的一些主要指标停滞不前。婴儿死亡率继续保持在50 ‰左右,一些贫困地区甚至高达60‰。据国家统计局提供的数据,农村地区19岁以 下死亡者占死亡者的比重为5.87% ,城市为2.17% 。1980年以来,农村人口的死亡 率不仅明显高于城镇人口,而且出现了上升的趋势。与20世纪80年代以前人口预期 寿命的快速增长相比,近20年来,中国城乡人口的预期寿命增长缓慢。一些地区, 农民预期寿命甚至出现了下降趋势。 疾病与贫困有不解之缘。按照国际贫困标准,以年人均收入低于900 元作为农 村居民的最低贫困线,2002年底我国农村的贫困人口仍然高达近1 亿人,其中50% 集中在西部。在农村最贫困的农户(约占4%)中,50% 左右属于因病致贫或因病返 贫。在沿海发达地区的江苏省泰州市,根据1997年对全市六乡30村进行的普查,在 重点调查的499 户贫困户中,因病致贫、因病返贫的农户占96.5% 。中国政府每年 花了很大力气进行“扶贫攻坚”,但对导致贫困的疾病问题重视不够,影响了扶贫 效果。从治理贫困、发展农村经济的角度出发,再也不能忽视、甚至无视问题日益 严重的农民健康状况了。 (2 )关于农村合作医疗制度。 我国在20世纪70年代末期,医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85% 的农 村人口,这是低收入发展中国家举世无双的成就”( 世界银行:《1993年世界发展 报告:投资于健康》,中国财政经济出版社1993年版。) 。合作医疗“是在各级政 府支持下,按照参加者互助共济的原则组织起来,为农村社区人群提供基本医疗卫 生保健服务的医疗保健制度”( 同上。) 。“合作医疗”(制度)与合作社的“保 健站”(机构)及数量巨大的“赤脚医生”队伍(人员)一起,被誉为解决我国广 大农村缺医少药的三件法宝。中国在农村开展的合作医疗制度,对保障广大农民的 健康,发挥了积极的作用。 自20世纪80年代初中国取消了政社合一的“人民公社”,家庭联产承包责任制 的实施,使家庭重新成为农业生产的基本经营单位,以农业合作社为依托的合作医 疗制度出现了滑坡的局面。根据1985年的调查,全国实行合作医疗的行政村由过去 的90% 猛降至5%。1989年统计表明,继续支持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。 在调查过的上海市、长治市、合肥市、烟台市等,除上海市基本坚持下来外,其他 地区的合作医疗都出现了大面积滑坡,很多地区合作医疗完全瘫痪。上世纪90年代 初期,全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。被世界银行和世界卫生组 织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”的中国农村合作医疗制度,面临解体 的危险。农村合作医疗制度的滑坡,农村医疗保障制度的缺失,成为导致农民“看 病难”的重要原因,并成为农村初级卫生保健《规划目标》中最难完成的指标之一。 由于合作医疗制度的历史价值,加上它对政府财政没有依赖性,从民间到政府 部门,都对合作医疗制度充满赞誉之情和浓厚的“依恋情结”,总是希望能够继续 让合作医疗发挥更大的作用。自20世纪90年代以来,中国政府在推进城镇医疗保障 制度改革的同时,也提出了“恢复与重建”农村合作医疗制度的任务,并为此进行 了艰难的探索。 但是,除部分试点地区和城市郊区之外,农村合作医疗制度没有像政府希望的 那样恢复和重建起来。在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年,合作医疗的 覆盖率仅占全国行政村的17% ,农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%。卫生部1998 年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示,全国农村居民中得到某种程度医 疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.5%。在中国广大的中西部地 区尤其是贫困地区,农村合作医疗停顿后恢复起来比较困难。这说明政府恢复和重 建合作医疗的努力,并没有达到目标。 近几年,关于重建农村合作医疗制度在社会各界引起了不小的争议。结合目前 我国农村的医疗保障现状可以看出,我国目前要全面建立完善的农村医疗保障制度, 不是一件很容易的事情,甚至是困难重重。但是,只要我们真正重视农民的健康问 题,并采取切实可行的措施,也是能够克服困难的。因此,关键不是能不能建立农 村医疗保障,而是想不想建、要不要建的问题。我们认为,中国在新形势下不仅有 必要建立农村医疗保障,而且也有能力开展农村医疗保障。 2003年上半年,面对波及全国的SARS灾难,国务院总理温家宝及卫生行政部门 的高官们都一致地坦承:最担心的就是广大的农村地区!为此,中央政府严格控制 SARS病毒传入农村,并拨出专款救济未参加医保的弱势群体,体现了新一届政府勇 于负责勇于承担的勇气。对于SARS向不发达地区和农村蔓延的问题,人们如临大敌 严防死守,最重要的原因就是这些地区的医疗技术水平和医疗保障条件落后。 然而,一场灾难带给人们的思想观念转变,以及对社会变革的要求往往超过几 十年的理论灌输和观念积累。2003年的SARS也是这样。它留给了我们无尽的思考空 间,并迫切要求我们对时代和社会的发展以及应对各种人类突如其来的灾难做出更 高标准的、未雨绸缪的准备与回应。其中之一就是农村医疗保障制度的建立势在必 行。当然,这方面的工作在SARS发生之前,一些地方已经开始,中央政府也已经提 出了相应的要求。但是一场突如其来的灾难,要求我们赶快加快步伐。时不我待!